E-konsultation

ER EN ØJENOPERATION MED LASER NOGET FOR DIG?

Indsend venligst spørgeskemaet og du får svar senest:
2019-10-22, tirsdag, 16:00 h

[[[["field3","equal_to","0"]],[["show_fields","field4"],["hide_fields","field58"]],"and"],[[["field11","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field17,field18,field60"]],"and"],[[["field14","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field19,field20"]],"and"],[[["field22","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field23"]],"and"],[[["field24","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field25"]],"and"],[[["field26","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field27"]],"and"],[[["field59","equal_to","2"],["field56","not_equal_to","appointment-12"]],[["set_value",null,"appointment-12",null,"field56"]],"and"],[[["field59","equal_to","1"],["field56","not_equal_to","appointment-11"]],[["set_value",null,"appointment-11",null,"field56"]],"and"],[[["field59","equal_to","1"],["field59","equal_to","2"]],[["show_fields","field62"]],"or"],[[["field65","equal_to","1"]],[["show_fields","field64,field2,field54,field5,field34,field37,field45,field33,field51,field52"]],"and"],[[["field59","equal_to","1"],["field62","contains"],["field63","contains"],["field65","not_equal_to","1"]],[["set_value",null,"1",null,"field65"]],"and"],[[["field59","equal_to","2"],["field62","contains"],["field65","not_equal_to","1"]],[["set_value",null,"1",null,"field65"]],"and"],[[["field59","equal_to","1"]],[["show_fields","field63"]],"and"]]
1 Anmodning
2 Synskorrektion
3 Vurdering
Har brug for du briller?
Hvornår bruger du briller?
VENSTRE øje - Angiv dioptri for dine briller (Efterlad blank hvis du ikke ved det).
0 /
HØJRE øje - Angiv dioptri for dine briller (Efterlad blank hvis du ikke ved det).
0 /
Bruger du linser?
VENSTRE øje - angiv dioptri for dine briller (Efterlad blank hvis du ikke ved det).
0 /
HØJRE øje - angiv dioptri for dine briller (Efterlad blank hvis du ikke ved det).
0 /
Køn (sex)
Er du gravid, eller ammer du?
Bruger du nogen form for medicin dagligt (dråber, piller, osv.)?
Angiv:
0 /
Har du tidligere fået foretaget et operativt indgreb?
Angiv:
0 /
Allergi/andre helbredsmæssige problemer?
Angiv:
0 /
Tak, fordi du udfyldte vores spørgeskema. Ud fra dine oplysninger, vil vores specialister vurdere, om en øjenlaseroperation kan have en positiv effekt på dine øjne. Hvis svaret er ja, kan du bestille tid til en personlig konsultation:
  • en fuld undersøgelse af dine øjne samt øjenlaseroperation
  • en fuld undersøgelse af dine øjne uden øjenlaseroperation
Har du overvejet at få foretaget en øjenoperation på et tidspunkt?
Detaljer om aftale for konsultationen
×
Klinik
Datum
Select a clinic
Detaljer om aftale for operationen
×
Klinik
Datum
Select a clinic
Navn
Efternavn
Telefonnummer
Alder
Kommentarermore details
0 /
Kontakt mig på:
Hvilket sprog foretrækker du?
Show contactsyour full name

Tilbage
Næste Indsend formular